醫療服務提價潮起 改革後仍由政府定價

改革後仍由政府定價(jia) ，會(hui) 不會(hui) “藥並沒少吃，診療費又上去了”？

大城市的公立醫院改革正在提速。[注冊(ce) 巴拿馬公司]2012年5月間，深圳、上海和北京相繼宣布將啟動公立醫院破除“以藥養(yang) 醫”的改革。

目前除上海尚未公布具體(ti) 方案外，深圳、北京兩(liang) 地均提出將提升醫生診療費，並降低藥品費用。

因政府投入有限，以15%固定比例的藥品加成來補償(chang) 公立醫院運營費用的做法早已實施多年，這被看作“看病貴”的源頭。

由於(yu) 醫院“大處方、濫用藥”屢禁不止，早在最新一輪醫改啟動初期，2010年2月23日衛生部、中編辦、國家發改委、財政部及人社部等五部委頒發的《關(guan) 於(yu) 公立醫院改革試點的指導意見》（下稱《意見》）中，便提出對公立醫院因取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償(chang) 。但當時初步確定的16個(ge) 公立醫院改革試點一方麵多集中於(yu) 二三線城市，另一方麵其內(nei) 容多側(ce) 重於(yu) 住院醫師培訓、信息化、醫院管理等技術性項目，也因此遭到輿論“避重就輕”的詬病。

而此番上[注冊(ce) 香港公司]述三個(ge) 大城市高調宣布將破除“以藥養(yang) 醫”，被各界視為(wei) 今後公立醫院改革路徑的風向標。

另據財新記者了解，湖北、陝西、江蘇等地方的醫療服務提價(jia) 方案也均已在製定中。

醫事服務費登場

作為(wei) 首都，北京市的醫改頗受高層矚目。5月18日，北京市公立醫院改革試點啟動大會(hui) 上，國務院醫改辦主任孫誌剛、衛生部黨(dang) 組書(shu) 記張茅、財政部副部長王保安、人社部副部長胡曉義(yi) 等高官均到場。

北京市衛生局局長方來英告訴財新記者，北京方案舉(ju) 措分為(wei) 四方麵：在醫藥關(guan) 係調整方麵，將取消藥品加成、掛號費以及診療費，增設醫事服務費，醫事服務費按醫師級別確定，納入醫保報銷範圍；在醫保付費方式方麵，建立總額預付製，同時推薦按病種分組付費；在補償(chang) 機製方麵，則強調建立體(ti) 現公益性的財政補償(chang) 調控機製；在公立醫院和醫療行政主管部門的關(guan) 係方麵，提出要賦予醫院獨立法人地位，管辦分開。

醫事服務費的設立顯然是推動整套方案的關(guan) 鍵杠杆。在不少學者看來，合理而透明的勞務回報可以轉變激勵機製，賦予醫生勞動應有的價(jia) 值和尊重，從(cong) 而鼓勵醫生提供充分而優(you) 質的服務取代多開藥、開貴藥。“國家原來叫藥事服務費，我們(men) 給變成了醫事服務費。”方來英說。

一字之差，意義(yi) 截然不同。不過，醫事服務費在醫改進程中雖是一個(ge) 新名詞，但取消藥品加成卻早已不是新鮮的舉(ju) 措。早在上述五部委《意見》當中即已作出要求。不過，對於(yu) 相應的補償(chang) ，《意見》的規定仍嫌過於(yu) 含糊，僅(jin) 要求“適當調整醫療服務價(jia) 格、增加政府投入、改革支付方式”，並未分出主次。與(yu) 此有關(guan) ，過去三年中，主流模式乃是將藥品加成取消的相應成本選擇由財政全部負擔。

“當時的想法是，藥價(jia) 降了，醫療服務價(jia) 格沒漲，對於(yu) 老百姓來說得好處。正好財政狀況那幾年比較好，衛生部也支持這個(ge) 方案。”[香港公司注冊(ce) ]中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說。

以陝西省子長縣為(wei) 例，自2008年起，全縣公立醫院由財政差額撥款改為(wei) 全額撥款，100%核發人員工資，曆史債(zhai) 務由縣財政逐年清還，醫院基本建設和大型設備更新也由縣財政負擔。取消15%藥品加成後，醫院減少的收入由財政補貼。

但這種增加財政投入來降低藥價(jia) 的模式，並不能完全杜絕藥品回扣，且醫生積極性問題也難以調動，推諉病人現象頻生；盡管藥品費用降低，但藥品用量和醫療檢查如沒有有效控製，醫療總費用可能不降反升。

由此，醫改的相關(guan) 部委間出現分歧。一位財政部官員透露，衛生部門希望財政繼續加大投入來補償(chang) 醫院取消藥品加成後的收入減少，而財政部門認為(wei) 單純補“供方”效率太低。直到2011年下半年，這種爭(zheng) 議還時有發生。

在意見無法統一的情況下，以提高醫療服務價(jia) 格作為(wei) 主要的補償(chang) 模式，逐漸成為(wei) 各部委間的共識。2011年3月，國務院辦公廳印發的《2011年公立醫院改革試點工作安排》中和各方意見，就醫療服務價(jia) 格如何調整，指出“按照總量控製、結構調整的原則”，同時開展按病種等收費方式改革試點。

浙江省率先開始對醫療服務提價(jia) 的摸索。2011年底，浙江省在樂(le) 清、遂昌等六縣逐步試點取消藥品加成。根據浙江省要求，取消藥品加成收入主要通過提高診療費、手術費等醫療服務價(jia) 格來彌補，同時，財政落實對醫院建設、購置設備等資本性支出的投入。

此次北京的提價(jia) 幅度比較高，在掛號費、診療費與(yu) 藥品加成一並取消的基礎上，北京市重新設立了醫事服務費的收費標準，並在不同職級的醫生間拉開收費差距，分別為(wei) 每人次普通門診42元、副主任醫師60元、主任醫師80元以及收費最高的知名專(zhuan) 家門診100元，與(yu) 改革前普通門診3元至5元、知名專(zhuan) 家門診14元相比，顯然有較大增幅。

政府定價(jia)

各地試點定價(jia) 各不相同。醫療服務價(jia) 格提高到多少才能起到改變激勵機製的作用？不少學者分析，關(guan) 鍵是能否實現市場定價(jia) 。如果對醫療服務與(yu) 藥品價(jia) 格仍執行政府定價(jia) ，本質上仍然是“計劃經濟”的思路。

然而，在上述試點的定價(jia) 過程中，納入決(jue) 策者考慮的除轉變機製外，還有穩定物價(jia) ，財政承受能力等多重因素。

例如，考慮到物價(jia) 部門對醫療服務提價(jia) 後影響CPI漲幅的擔憂，浙江省限定了醫療服務費的提價(jia) 幅度。在各試點地區，藥品加成取消部分均未全部由醫療服務價(jia) 格補償(chang) ，縣一級醫院僅(jin) 允許調價(jia) 43%左右。

此次北京與(yu) 深圳的改革方案則有所不同。兩(liang) 地官員均公開表示，在財政保障醫院建設等資本性支出的基礎上，醫院減少的收入將全部由提高的醫療服務價(jia) 格彌補，提價(jia) 部分由醫保覆蓋。

對於(yu) 醫保而言，隻是將藥品加成取消後節約的費用，轉移到醫事服務費為(wei) 患者報銷，即所謂“總量平移”的模式。實質是讓藥品加成的下降和醫事服務費的增加相互平衡，“平衡是個(ge) 相對概念，不會(hui) 導致巨大的資金壓力出現，（實際上）就是把15%（的藥品加成）換到了醫事服務費”，方來英說據方來英介紹，北京此次醫事服務費的具體(ti) 定價(jia) 是參照北京市既往的藥品收入，再根據各醫院診療規模的總量和結構的具體(ti) 數據，由藥品加成總量倒推而來。

對於(yu) 為(wei) 何確定前述四檔價(jia) 格，方來英解釋稱，是根據北京市不同級別醫生收入和出診量的統計倒推而來。此外還有一重考慮，即 “希望病人盡量‘下沉’”。方來英說，經過對病人結構的分析發現，大部分病人是普通病人，隻需在普通門診就醫，特別是慢性病患者，隻需在門診定期開藥，“我們(men) 的（醫療）資源配置不是不夠，而是不均衡。不均衡的條件下，我們(men) 希望通過各種政策，讓社會(hui) 公眾(zhong) 的醫療消費行為(wei) 更合理，讓整個(ge) 係統的效率得到提高。”

《2011年北京市衛生事業(ye) 發展統計公報》顯示，2011年，北京市二級以上公立醫院門診藥費約213億(yi) 元人民幣，住院藥費約103億(yi) 元，合計316億(yi) 元。如藥品加成率按照15%計算，約為(wei) 41.2億(yi) 元。這意味著未來醫事服務費的總量不能低於(yu) 此。

北京市醫改辦主任韓曉芳稱，此次改革不會(hui) 增加患者負擔。目前的設計是，醫保定額報銷每人次醫事服務費40元人民幣。

她分析，80%以上的普通門診醫保患者每人次隻需自費支出2元，比改革前每診次的實際支出是減少的，再加上取消藥品加成帶來的降價(jia) ，以及過度醫療行為(wei) 的減少，“還會(hui) 進一步減輕老百姓的負擔”。

方案看似完美。但未來藥品加成和醫事服務費一減一增能否天衣無縫，四檔收入標準能否真正為(wei) 醫生所認可，補償(chang) 機製改變後醫生的行為(wei) 和病人模式能否完全符合預期，這些決(jue) 定改革成敗的關(guan) 鍵變量尚難預測。

一位接近人社部的醫改專(zhuan) 家告訴財新記者，在提高醫療服務價(jia) 格的討論之初，人社部並不同意價(jia) 格提高部分由醫保來覆蓋。

人社部的擔心是，藥品回扣仍然存在的情況下，藥品總費用仍難控製，同時醫療服務價(jia) 格上漲，醫保負擔過重。

更大的顧慮則在於(yu) ，北京此次改革仍未能觸動醫生收取的藥品回扣部分。根據方案，未來的醫院藥品僅(jin) 按進價(jia) 銷售，而取消的加成部分並不涉及包含在醫院采購價(jia) 內(nei) 的藥品回扣，進價(jia) 則由政府部門招標決(jue) 定，對於(yu) 醫生和藥企而言，仍然存在尋租的空間。

也因此，不少百姓十分擔憂，改革後會(hui) 不會(hui) 出現，“藥並沒少吃，診療費又上去了？”

難覓市場價(jia)

首都醫科大學教授崔小波也參與(yu) 了此次北京醫改方案的研究製定。他告訴財新記者，整個(ge) 方案的研究過程超過一年之久。討論中，有專(zhuan) 家提出，提高醫療服務價(jia) 格是為(wei) 了打破“以藥養(yang) 醫”，但醫生收取的藥品回扣包含在醫院的藥品進價(jia) 之內(nei) ，取消藥品加成並不能真正切斷醫院、醫生和藥品之間的聯係。而行政性地確定醫事服務費額度也難真正體(ti) 現醫生的價(jia) 值。

“為(wei) 什麽(me) 不能讓患者到社會(hui) 藥店買(mai) 藥？”崔小波說。但這一建議最終未能納入改革方案。

方來英接受財新記者專(zhuan) 訪時稱，目前社會(hui) 藥店納入醫保定點的數量有限，不便於(yu) 患者購藥，此外，醫院藥房不僅(jin) 是賣藥，臨(lin) 床藥劑師有其不可或缺的作用，而社會(hui) 藥房並不具備條件。

這與(yu) 業(ye) 內(nei) 專(zhuan) 家的看法不盡相同。“這牽涉到底要不要把醫院的大門打開來改革的問題。”中國藥學會(hui) 醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖說，醫藥分家並不是簡單地為(wei) 了把藥房搬出來，而應該是通過市場充分競爭(zheng) 的定價(jia) 機製，真正令藥價(jia) 回歸合理，同時也形成醫、藥之間的相互製約。因此，不應製造人為(wei) 的政策障礙。

也有專(zhuan) 家提出，推行總額預付、按病種付費等新型付費方式，沒有必要再對具體(ti) 的醫藥價(jia) 格管製。

“對於(yu) 醫院來說，醫保支付總額既定的情況下，醫院一定會(hui) 減少用藥的成本，這也就提高了醫療服務的價(jia) 格。”中國社科院經濟所公共政策研究中心副主任杜創說，“（政府部門）最終應該隻管總額，內(nei) 部多少成本在藥品，多少成本在檢查，多少體(ti) 現醫生價(jia) 值，都是醫院內(nei) 部的事情，政府不應該過多幹預。” 但這在現行製度安排下仍有難度。受到行政管製的還不隻是醫藥價(jia) 格，醫生收入也是如此。

即便醫療服務價(jia) 格有所提高，醫院因醫保控費而有意識地控製成本、減少過度醫療，其利潤也無法與(yu) 醫生收入直接掛鉤，總額預付製下，醫生難有為(wei) 醫院控製成本的積極性。

基於(yu) 上述原因，醫事服務費製度在友誼醫院未能受到想象中的歡迎。多位友誼醫院醫生向財新記者表示，不認為(wei) 提高的醫療服務價(jia) 格可以用來提高醫生收入。“這部分費用是來自原來的藥品加成，原來那部分也不是都拿來給醫生發工資獎金的。”

一位友誼醫院醫生說，其每周六加班門診，醫院發放薪酬並不與(yu) 就診患者數量掛鉤，統一發薪100元人民幣。日常門診中，普通門診的5元掛號費，醫生個(ge) 人收取的部分也甚微，“不是5毛就是1塊”。

“工資製下，醫生的正常收入還沒有作為(wei) 醫院的成本，體(ti) 現不出醫生的價(jia) 值。關(guan) 鍵還是要放開醫生，讓醫生自由流動，這樣（醫生的）價(jia) 格才能出來。” 中國社會(hui) 科學院工業(ye) 經濟研究所研究員餘(yu) 暉說。

友誼醫院一位科室主任私下表示，關(guan) 鍵在於(yu) 社會(hui) 資本舉(ju) 辦的醫療機構尚未發展成熟，自由執業(ye) 仍受到限製，“醫生還沒有別的選擇，沒辦法光明正大地拿到市場價(jia) 。”

上海財經大學公共經濟與(yu) 管理學院的教授俞衛則認為(wei) ，囿於(yu) 公立醫院目前仍處於(yu) 壟斷地位，公開、透明的市場至今尚未真正形成，“沒有市場，就沒有市場價(jia) 。”